Доказательная реконструкция медицинской системы Кампо. Часть III: Принципы оценки Кампо

Серия лекций

Доказательная реконструкция медицинской системы Кампо. Часть III: Принципы оценки Кампо

Кацутоси Тэрасава

Университет медицины и фармакологии, Тояма, Япония

Введение

В прошлых двух лекциях я постарался подробно объяснить, что парадигма Кампо принципиально отличается от парадигмы современной западной медицины. В первую очередь я сконцентрировался на понятии «Сё». Кампо была разработана для того, чтобы справляться с Сё, а не с отдельными заболеваниями в терминах современной западной медицины. Поэтому бессмысленно спрашивать, например: «Существуют ли средства Кампо, эффективные против рака лёгких (гепатита С, первичной артериальной гипертензии)?»

Однако эта неверная формулировка наводит нас на два важных вопроса. Один из них увлекателен и предназначен для длительного рассмотрения, другой актуален и требует быстрого решения. Первая проблема заключается в том, что до сих пор не было проведено систематического исследования эффективности средств Кампо против различных болезней, определяемых в рамках современной западной медицины. Вторая проблема состоит в том, что нам срочно нужны методы для включения оценки клинических эффектов средств Кампо в рамки западной доказательной медицины.

Кампо как область передовых исследований по комплексным действующим веществам (лекарственным средствам): долгосрочные перспективы

Возможно, покажется парадоксальным тот факт, что эффективность схем лечения Кампо в борьбе с отдельными заболеваниями до сих пор не была оценена, хотя лекарственные средства тысячелетиями применялись в Восточной Азии при лечении пациентов с широким спектром нарушений. Однако если мы вспомним, что современной западной систематике заболеваний всего несколько столетий и что люди (как пациенты, так и врачи), применявшие Кампо, никогда не знали таких понятий, как рак лёгких, гепатит C или стенокардия, то поднятый в этой статье вопрос будет более понятным. Иногда говорится, что эффективность медицины Кампо несомненна, поскольку она прошла тысячелетнее «клиническое тестирование» на жителях Восточной Азии. Однако это справедливо только для Сё, то есть для симптоматики в понимании Кампо. Другими словами, эффективность Кампо доказана для состояний, описываемых Сё, но не для всех прочих. Эффективность средств Кампо в борбе против заболеваний, определяемых в рамках современной западной медицины, должна проверяться с помощью исследований нового типа. Например, в первом выпуске журнала «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина» Кобаяси и др. (см. 1) детально описали клинический опыт применения средств Кампо против атопического дерматита. Само понятие «атопический дерматит» не старше пятидесяти лет, поэтому исследование эффектов любых действующих средств Кампо против атопического дерматита ведётся абсолютно новыми, другими словами – полностью экспериментальными методами. В указанной статье авторы описали свои попытки подавить атопический дерматит с помощью различных формул Кампо. По их словам, очень мало пациентов с атопическим дерматитом, крайне плохо поддающимся лечению с помощью современных западных средств, можно исцелить с помощью одной формулы Кампо. Обычно при лечении меняющихся Сё следует использовать несколько формул, пока симптомы пациента не окажутся под контролем. Поэтому, по их словам, их терапию с помощью средств Кампо лучше определять как «сессию», а не «прописывание» единственного или нескольких синтетических средств. Это хрестоматийный случай, демонстрирующий, как мало однозначных соответствий между отдельными заболеваниями в терминологии современной западной медицины и средствами Кампо. Кампо не эффективна для лечения атопического дерматита в той мере, как, скажем, эффективен стрептомицин для лечения туберкулёза.

Из этой ситуации можно сделать два интересных вывода. Во-первых, сама попытка найти применения средствам Кампо при лечении заболеваний, определяемых в терминологии современной западной медицины, есть выход в совершенно новую область. Например, поиск средств Кампо, эффективных при лечении СПИДа, гепатита C или рака простаты, – это совершенно новая задача. Во-вторых, во время разработки методов применения медицины Кампо при лечении заболеваний, определяемых в терминологии современной западной медицины, не обязательно оставаться в рамках традиционных формулировок Кампо. Возможно, это звучит парадоксально, поскольку, конечно, некоторые традиционные формулы могут оказаться и уже оказывались эффективными при лечении некоторых заболеваний. Однако существуют и другие интересные варианты, а именно: а) в конечном итоге эффективным может оказаться один определённый химический компонент формулы Кампо; б) эффективным может оказаться специфическое сочетание нескольких химических компонентов из состава растительного средства Кампо; в) эффективной при лечении отдельных заболеваний в терминологии западной медицины может оказаться новая комбинация нескольких традиционных средств Кампо. С точки зрения методологии существует несколько процедур для проверки этих вероятностей. Во-первых, эффективность средств Кампо в лечении как можно большего количества болезней, особенно тех, против которых не существует эффективных синтетических лекарственных средств, можно проверить в доклинических условиях. Во-вторых, в процессе подобного эксперимента не обязательно принимать традиционную формулу как нераздельное единство, поскольку их не разрабатывали специально против, например, СПИДа. Возможен даже радикально «редукционистский» подход, при котором будут вестись поиски «активного компонента (компонентов)» комплексной растительной формулы. Такие методы уже применялись в различных лабораториях Японии.

Систематическим испытаниям не подвергался не только эффект действующих веществ лекарств Кампо в борьбе с болезнями, определяемыми в современных терминах. Вплоть до середины прошлого века не существовало оценки их влияния на любые физиологические, биохимические или иммунологические функции организма. Таким образом, работы, подобные исследованию влияния Дзюдзэнтайхото на производство цитокина, опубликованному в первом номере журнала «Доказательная дополнительная и альтернативная медицина», - это первая попытка такого рода за тысячелетнюю историю традиционной китайской медицины и Кампо. К 1980 году базовый химический анализ почти всех растительных препаратов Кампо, проводимый во многих лабораториях, в первую очередь в Японии, был уже практически завершён. Лабораторные исследования, рассматривающие эффекты растительных препаратов Кампо в согласии с многочисленными физиологическими, фармакологическими, иммунологическими и другими параметрами, переживали расцвет. Однако исследование действия многочисленных отдельных растительных компонентов, а также многих формул Кампо далеко не завершено. Как уже подчёркивалось в этой серии лекций (3,4) и нескольких других статьях журнала «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина», наиболее важным и интересным перспективным направлением исследований являются «составные» эффекты растительных средств Кампо.

С одной из перспектив мы видим, что из тысячелетнего опыта применения этих средств в Восточной Азии проистекает огромный объём «клинических рекомендаций» или «необработанных эпидемиологических данных» о том, что некоторые растительные препараты или их сочетания эффективны при борьбе с некоторыми заболеваниями или при работе с некоторыми физиологическими процессами. Определение, какие компоненты препаратов/препараты/комбинации препаратов эффективны при работе с какими заболеваниями или патофизиологическими процессами – в сущности, новое направление фундаментальных исследований. Учитывая комплексность химического состава растительных средств Кампо и их сочетаний, это долгосрочный проект, немногим отличающийся от типовых клиникофармацевтических исследований по выделению эффективных антибактериальных препаратов среди грибков и других микроорганизмов. Основное отличие исследований Кампо от подобных типовых исследований – это повышенное внимание по отношению к комплексным эффектам. Методология, разрабатываемая для исследования этого аспекта Кампо, поможет медикам обратить внимание на возможность подобных эффектов при типовых фармацевтических исследованиях.

Заканчивая данный раздел, я хотел бы обратить внимание на ещё одно интересное направление для долговременных исследований Кампо. Благодаря растительному составу средств Кампо, их можно рассматривать не только как лекарства, но и как особые пищевые продукты, в согласии с известным слоганом Кампо: «Лекарства и пища одного рода». Таким образом, эффект средств Кампо может оцениваться не только как действие лекарства, исцеляющего те или иные болезни, как классические синтетические средства современной западной медицины. Средства Кампо можно также оценить с точки зрения эффективности при предотвращении многочисленных патологических состояний, особенно болезней, связанных с образом жизни, в частности, рака и метаболического синдрома. Если вспомнить, что китайский чай в древней Восточной Азии считался лекарством и что теперь ведутся серьёзные исследования его эффективности при химиопрофилактике рака, эта точка зрения представляется вполне оправданной. Надеюсь, творческий подход при эпидемиологических исследованиях, проводимых на Востоке, поможет найти средства Кампо, представляющие интерес для дальнейших аналитических исследований.

Оценка эффективности формул Кампо для лечения заболеваний, определяемых в рамках современной западной медицины: стандартные и новаторские клинические исследования

Стандартные рандомизированные двойные слепые исследования

Вопросы, поднимаемые выше, должны решаться с помощью фундаментальных и долгосрочных исследований. Однако сегодня перед медициной Кампо стоит более насущная и срочная задача. Общество и государственные органы требуют свидетельств эффективности Кампо. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что существует ярко выраженная потребность в оценке лекарств Кампо на тех же основаниях и с помощью тех же методов, что используются для оценки синтетических средств, применяемых против заболеваний из западной медицинской парадигмы. Многие практики и исследователи Кампо в течение долгого времени не хотели подчиняться подобным требованиям по причинам, много раз называвшимся выше, а именно, в силу разницы парадигм, связанной с понятием «Сё». Однако за последнее десятилетие было предпринято несколько попыток оценки средств Кампо в согласии с представленными требованиями, в первую очередь в Японии. Я бы хотел подчеркнуть, что стандартные клинические испытания возможны только при высокой гомогенности тестируемых лекарств, и в случае средств Кампо возможность строжайшего контроля качества была только у японских средств.

Насколько мне известно, после 1990 года было опубликовано шесть надёжных отчётов о стандартных рандомизированных двойных слепых исследованиях формул Кампо. К сожалению, на английский язык полностью переведено только одно из них (7). Исследование проводилось в моей собственной лаборатории и касалось воздействия Тёто-сан на сосудистую деменцию. Результат показал только то, что Тёто-сан по «общему улучшению состояния» и «пользе» для пациентов с сосудистой деменцией оказалось эффективнее плацебо. Другие исследования, детально описанные по-японски с аннотациями на английском, касались действия препарата Даёкандзото против запора (8), Сёсэйрюто против аллергического насморка (9) и Сякуякукандзото против судорог мышц (10). Все эти исследования показали, что препараты Кампо при лечении пациентов в глубоко различных состояниях оказались эффективнее плацебо. Разумеется, эти результаты не удивительны, но следует заметить, что из этих «стандартных» испытаниях исключён элемент аутентичного подхода Кампо, а именно, опора на Сё. Препараты Кампо применялись просто как «лекарства» современной западной парадигмы. Многие практики Кампо сочли этот подход нечестным.

Модифицированное рандомизированное исследование на основе Сё

В 1998 году вышла статья Харасавы и его сотрудников, описывающая попытку рандомизированного испытания средства Кампо с учётом Сё. К сожалению, она тоже существует только на японском, нет даже английской аннотации. Методика этого исследования проста. Общая цель состояла в том, чтобы проверить, эффективно ли Риккунсито против дискинетической диспепсии. При отборе 235 участников авторы руководствовались специально разработанными критериями. В число участников вошли лица, демонстрирующие Сё, при которых показано Риккунсито (то есть Кё-Сё), но не вошли те, чьи Сё не совпадают с показаниями для Риккунсито (например, мышечный тип конституции или румяное лицо). Поскольку средство обладает специфическим горьким вкусом, в плацебо была включена низкая доза (10%) Риккунсито. Результаты показали, что лекарство смягчило симптомы дискинетической диспепсии существенно эффективнее плацебо (59,3% против 40,2%, точность: 0,001) и принесло больше «пользы» (58,8 % против 39,3 %, точность: 0,001). Интересно, что более дифференцированный анализ показал, что лекарство оказалось более эффективным (точность: 0,001) для пациентов с более ярко выраженными в начале испытаний Кё-Сё (например, сниженный тонус мышц брюшной полости).

Испытания такого типа (с изначальной сортировкой испытуемых в соответствии с их Сё) весьма интересны и представляются очень перспективными, особенно для западных исследователей. Однако испытания такого типа снова столкнулись с критикой со стороны практиков Кампо. В основном критика основывалась на том, что такая схема предполагает неизменность Сё во время испытаний, что в парадигме Кампо немыслимо. В предыдущей лекции детально объяснялось, что Сё, будучи феноменологическим понятием, меняются день ото дня или даже от часа к часу. Из-за такой переменчивости Сё испытания, подобные вышеописанным, проводить весьма трудно. Вероятно, понять, почему Сё трудно включить в систему жёстких критериев, таких как возраст и пол, станет легче, если представить себе, что участники формального рандомизированного исследования будут отбираться на основе наличия у них таких феноменов, или симптомов, как усталость или «недомогание».

Схема 1. Схематический протокол предлагаемой методики клинического испытания средств Кампо. После двухнедельного вводного периода лица, на которых средство (в данном случае Хотюэккитоин) подействовало, отбираются для участия в испытаниях. Испытания проводятся в течение двух периодов с интервалом в две недели. Участников в произвольном порядке распределяют на три группы: две группы принимают испытываемое средство Кампо, одна группа – плацебо. Во время второго периода две группы, принимавшие испытываемое средство или плацебо, меняются, каждая принимает то, что принимала другая. Одна из групп, принимавших испытываемое средство, продолжает его принимать.

Разработка новых схем испытаний

Мы постарались разработать схемы испытаний, при которых учитывались бы основные характерные черты подхода Кампо. Один из них я хотел бы кратко описать в этой статье (см. схема 1). Согласно этой схеме средство Кампо сначала тестируется на тех, у кого практики находят соответствующие Сё (вступительный период). Спустя две недели те, на кого средство не производит эффекта, прекращают участие в эксперименте. Таким образом, из пациентов-носителей болезни, против которой испытывают средство, остаются только те, кто демонстрирует соответствующие Сё. Мы называем этот процесс «ограничением пациентов с положительной реакцией» в соответствии с Сё. После вводного периода пациентов в произвольном порядке разделяют на три группы: две группы, принимающие средство Кампо на самом деле, и одна группа, принимающая плацебо. Спустя шесть недель пациентов оценивают и предписывают им двухнедельный период воздержания от приёма лекарства, чтобы действующие вещества были выведены из организма. После этого группа, принимавшая плацебо, начинает принимать реальное средство, а одной из двух оставшихся групп прописывают плацебо. Таким образом, можно сказать, что испытания преследуют несколько целей: испытанию подвергается не только эффект Кампо в сравнении с плацебо, но и на основании одной из групп сравниваются индивидуальные реакции на одно и на другое. Таким образом, эта схема вводит элемент метода «N из одного», предложенного Гайяттом и др. (11). На наш взгляд, применение подобной схемы по отношению к средствам Кампо целесообразно, потому что индивидуальные реакции пациентов часто различаются, следовательно, действие одного средства в сравнении с плацебо следует проверять на каждом отдельном пациенте.

Справочная литература

1. Кобаяси Х., Такахаси К., Мидзуно Н., Кацуна Х., Исии М. – Альтернативный подход к атопичному дерматиту: часть 1 – исследование серии случаев - «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина», 2004, вып. 1, стр. 49-62
2. Киёхара Х., Мацумото Т., Ямада Ю. – Комбинированные эффекты растительных средств в составной формуле: проявление иммуномодулирующей активности Дзюдзэн-тайхо-то в иммунной системе кишечника - «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина», 2004, вып. 1, стр. 83-91
3. Тэрасава К. – Доказательная реконструкция медицины Кампо. Ч. I: является ли Кампо комплиментарной и альтернативной медициной? - «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина», 2004, вып. 1, стр. 11-16
4. Тэрасава К. - Доказательная реконструкция медицины Кампо. Ч. II: понятие «Сё» - «Доказательная комплиментарная и альтернативная медицина», 2004, вып. 2, стр. 118-123
5. Тада Т. – Размышления о философии дополнительной и альтернативной медицины: надсистема и эпимедицинские науки - «Доказательная дополнительная и альтернативная медицина», 2004, вып. 1, стр. 5-8
6. Сасадзуки С., Инуэ М., Ханаока Т., Ямамото С., Собуэ Т., Цугано С. – Потребление зелёного чая и последующий риск рака ЖКТ по субсайту: исследования Японского центра общественного здоровья – «Борьба с причинами рака», 2004, вып. 15, стр 483-491
7. Тэрасава К., Симада Ю., Кита С. и др. – Применение Тёто-сан при лечении сосудистой деменции: двойное слепое исследование с использованием плацебо – «Фитомедицина» 1997, вып. 4, стр. 15-22
8. Миёси А., Масамунэ О., Фукутоми Х. и др. - Клинический эффект гранул Даё-Кандзо-То фирмы Цумура для этичного применения (TJ-84) при лечении запоров, двойное слепое исследование – «Сёкакика (Гастроэнтерология)», 1994, вып. 18, стр. 299-311
9. Баба С., Такасака Т., Инамура Н. и др. – Двойное слепое исследование применения Сё-сэйрю-то (TJ-19) для лечения круглогодичного аллергического насморка – «Дзиби-Ринтё (Клиническая отоларингология)», 1995, вып. 88, стр. 389-405
10. Кумада Т., Кумада Х., Ёсиба М., Накано С., Судзуки Х., Танго Т. – Двойное слепое параллельное исследование воздействия Сякуяку-кандзо-то (Цумура TJ-68) на мышечные судороги при циррозе (с применением плацебо) – «Ринтё-Якури (Клиническая фармакология)», 1999, вып. 15, стр. 499-523
11. Гаятт Г. Х., Хэйтинг А, Джешке Р. – Рандомизированные испытания методом «N из одного» в тестировании новых лекарств – «Контролируемые клинические исследования», 1990, вып. 11, стр. 88-100